1. Numero asignado a la guardería.
2. Nombre completo del niño.
3. Nomenclatura de la sala o grupo.
4. Día, mes y año que se registro la última evaluación.
5. Marcar con una X si es intermedia o para cambio de sala la evaluación.
6. El porcentaje de conductas esperadas que alcanzó el niño.
7. El área del desarrollo en la que el niño obtuvo un puntaje menor al 55% en la evaluación intermedia o menor al 75% en la evaluación de cambio de sala o grupo.
8. Acciones generales que se llevarán a cabo para ayudar al niño a desarrollar capacidades que necesitan ser estimuladas.
9. Número de veces por semana o día que se realizará cada actividad de estimulación.
10. El número de semanas que se estiman para la aplicación del programa.
11. Día, mes y año en que se empiezan a realizar las actividades de estimulación.
12. Día, mes y año en que se dejan de aplicar las actividades de estimulación.
13. Actitud del niños cuando de realizan las actividades de estimulación.
14. Aspectos relevantes que se presentan durante la aplicación del programa.
15. Nombre y firma de la educadora/coordinadora del área para apoyo terapéutico.
16. Nombre y firma de la Directora de la unidad.
17. Nombre y firma del trabajador usuario que se compromete a dar seguimiento con el programa en casa.
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